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以下のフォームに必要事項をご記入ください。※印は必須項目です。
折り返し、担当者よりお電話にて３営業日以内にご連絡させていただきます。
このフォームからのお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。
取得した個人情報は、当院の個人情報保護方針に従い、厳重に管理いたします。

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問診票・検査キットの送付及び結果報告書はご自宅へ郵送させていただきます。

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当院受診歴

健康保険組合のご利用

健康保険組合や勤務先等の補助を利用される方は「あり」をお選びください

健康保険組合名歴

わからない場合はお手元の健康保険証をご確認ください。

代行機関名

「ﾊﾞﾘｭｰHR」「ｲｰｳｪﾙ」「ﾎｰﾑﾈｯﾄ」「ｳｪﾙﾈｽｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ」等、代行機関をご契約の場合は機関名をご記入ください。

受診希望日：第１希望

書類や検査キットの送付等が必要になりますので、３週間後以降を目安に希望日をご入力ください。
※第２、第４土曜日はお休みです。
お急ぎの方は、お電話（078-511-3621）で直接お問い合わせください。

受診希望日：第2希望

受診希望日：第3希望

胃の検査

電話連絡可能時間帯（平日 月～金）

その他、ご質問がございましたらご入力ください。

※ご同意いただき上のチェックボックスをクリックください。お問い合わせフォームにて取得した個人情報は、当院の個人情報保護方針に基づきお問い合わせへの対応のために利用いたします。当院は保有する個人情報を適切に管理し、法令に定める場合および本人の同意を得た場合を除き第三者へ提供することはございません。